अनुसूची–६
(नियम १० सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय
…………………….. जिल्ला
…………………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति
उम्मेदवारको नामावली

…………………….. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷ महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनको लागि उम्मेदवार हुनको लागि दर्ता भएका मनोनयनपत्रहरु मिति…………………….. मा जाँच गर्दा कानून बमोजिम कायम रहेको उम्मेदवारको नामावली स्थानीय तह निर्वाचन ऐन, २०७३ को दफा २२ बमोजिम प्रकाशन गरिएको छ ।